תביעות ביטוח סיעודי – על אילו מקרים אפשר להגיש?

תביעה לביטוח סיעודי ניתן להגיש לביטוח לאומי, לקופת החולים בה משלמים על הביטוח ולחברת הביטוח הפרטית. ישנה לא מעט בירוקרטיה בהגשת התביעה ודרישות למבחן תפקודי. המאמר יבחן על אלו מקרים אפשר להגיש תביעות סיעודיות.

מתי מגישים תביעה לביטוח הסיעודי?

תביעות ביטוח סיעודי ניתן להגיש כאשר הכושר התפקודי נפגע מחמת זקנה, ניוון שרירים, עקב אירוע מוחי, אוטיזם, תאונה או מחלה. המבוטח צריך להוכיח שתפקודו ירד במבחן ADL הבוחן 6 תפקודים. במידה ונציג הביטוח קובע 3 ליקויים ניתן להגיש תביעה. מדובר על ליקויים הקשורים למסוגלות של פעולות פשוטות: קימה, ישיבה, הליכה, אכילה, הלבשה, רחצה, שליטה בסוגרים ותשישות הנפש. האחרון קשור למחלות כמו אלצהיימר ודמנציה.

למרות זאת, חברות הביטוח הפרטיות מערימות קשיים על המבוטחים שלהם בטענה שהם לא הצהירו על מחלות קודמות שהביאו לבעיות בריאותיות או שאינם זכאים לפיצוי מלא. במקרים כאלו יש לפנות לעורך דין ביטוח סיעודי שיתנהל מול חברת הביטוח ויגיש תביעה משפטית.

חשיבות הפיצוי הכספי לחולה סיעודי

הפיצוי הכספי של הביטוח הלאומי יכול להיות קצבה חודשית או כסף עבור הוצאות מטפל. ישנם מקרים בהם הקצבה נמוכה ממה שמגיע בפועל ולכן ניתן לערער על הזכאות באמצעות עורך דין. בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים ניתן לקבל פיצוי גבוה יותר ככל שמצטרפים אליהן יותר מוקדם.

חברות ביטוח פרטיות הן אלו המפעילות את הפוליסות וכאשר מגיע פיצוי הוא בא לידי ביטוי בקצבה עבור מטפל בבית או במוסד שיקומי של קופת החולים, הוצאות עבור אשפוזים ופיצוי כספי. בניגוד לביטוח הלאומי ולקופות החולים הביטוח הפרטי מעניק פיצוי רק למי שאובחן ב-76% ומעלה בקושי בתפקוד ולא ב-50%. מדובר על קצבה חודשית בהתאמה לסכום הנקוב בפוליסה. זאת אומרת שניתן לתבוע את שלושת הגורמים ולכן מדובר בלא מעט כסף.

מתי חברת הביטוח מתחילה לשלם קצבה סיעודית?

ישנה תקופת המתנה עד שחברת הביטוח משלמת קצבת סיעוד. תקופת ההמתנה משתנה בין הפוליסות. מדובר על הזמן מרגע שהחולה הופך לסיעודי ועד שהוא מקבל קצבה ולכן אם החולה החלים בתקופה זו או שלא מימש את כל הזכויות שלו בפוליסת בטוח נוספת, ייתכן והתקופה תימנה מחדש ורק אחר כך המבוטח יקבל קצבה. חשוב לציין שחוק ההתיישנות של 3 שנים חל על כל חברות הביטוח בשונה מ-7 שנות התיישנות לגבי תביעות אחרות.

הסיבה לכך היא כדי לאפשר לחברות הביטוח לבחון תפקודית את המבוטח באמצעות רופא העובד עם החברה. גם נציגי הביטוח הלאומי הם רופאים למרות שקשישים מעל גיל 90 יכולים להיבדק על ידי רופא גריאטרי או על סמך מסמכים רפואיים בלבד. לסיכום, מומלץ לקבל ליווי של עורך דין לאורך כל התהליך על מנת לזרז את קבלת הפיצוי ולקבל פיצוי מלא. למידע נוסף על תביעות ביטוח סיעודי – כנסו לקישור זה.